社保与商保都如何报销?看了这3张图你就懂了!

100000+ 2017-10-20 15:44 保险人百科

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一、社保与商保的联系与区别


1.社保是什么

社保,是国家的一项福利,目的是为企事业职工提供基础保障。包括,养老、医疗、工伤、失业生育5项。


2.社保的特点

强制性 、覆盖面广 、只能提供最基本的保障。


3.社会养老保险的现状

目前,不同人群退休金存在明显差异,一般来讲机关>事业单位>企业,公务员群体的养老金标准明显高于其他社会劳动者。



政府机关及事业单位退休人员,如果工作达到一定的年限,退休前和退休后差异不大。但是对于企业员工来讲,养老就是一个比较大的问题。


以60岁男性为例,退休前月工资为3325元,若累计缴纳社保时间为15年,退休后仅能拿到758元,远远不能满足基本的生活需求。总体来说,企业职工退休后的养老金大约只能拿到退休前工资的38%。


社会养老保险可以保障基本的养老需求,却不能保障高品质的养老生活。商业养老险的补充对绝大部分的企业职工来讲,就尤为重要。



4.社保医疗保险的现状


(1)医保“保”而不“包”


目前社保医疗分为城镇居民基本医疗保险农村合作医疗保险,统称为城乡居民基本医疗保险,即医保。


医保报销金额计算公式为:

报销金额=(总额-丙类自费-乙类自付-起付线)X 报销比例


注:1.丙类自费:是指医疗费用中的丙类药品和丙类诊疗费用由参保患者全部自费。


2.乙类自付:是指医疗费用中乙类药品和乙类诊疗费用由参保患者先行自付10%(使用进口医用材料个人先自付20%)。


3.起付线:是指患者要自己要先承担一部分后,医保才按规定比例支付。起付标准以下的住院医疗费由患者个人负担。



(2)医保的“漏洞”


医保没有生命保障

生活中不幸的案例太多了,如火灾、飞机失事、地震等,医保对身故是没有补偿的,只是把个人账户的钱退给家人。一旦家庭经济支柱倒下,老人的赡养费、子女的教育费以及房贷等如何解决。


医保在意外保障方面明显不足

如果事故发生在上下班途中或工作时,社保中的工伤保险可起到保障作用,但其他情况的意外,如旅游、交通事故、责任事故社保不负责。


当发生大病和伤残失能时,社保也无能为力

一旦发生重大疾病,很多化疗药物都不在医保范围之内。另外,营养费、看护费、工资损失等这些额外的支出医保也是不能解决的。


用药及治疗范围限制

仅可使用基本医疗保险《药品目录》中所列的药品;

使用该目录中“乙类目录”,须自付10%的费用;

超出范围外的,医保不予支付。


起付标准及给付比例限制

门诊,住院起付标准以下个人支付部分; 

统筹基金支付需个人按比例自付部分;

门诊,住院大额医疗互助支付需个人按比例自付部分。




二、销售实务:从社保切入商保


1.V型图讲医保





①王先生,社保住院报销就好比这个图(画“V”字);


②这是住院的起付线,起付线以下需要我们自己负担(画起付线);


③起付线以上的部分也并不是都可以报的,因为社保还规定了一条封顶线,封顶线以上的部分,同样要自己负担(画封顶线);


④起付线以上,封顶线以下部分是不是都可以报呢?也不是,因为社保一般都规定了10%的自付比例(画自付比例);


⑤我们都知道,在社保报销中有一部分自费的药物、医疗设备、医疗服务项目,这部分也需要自己承担(画自费部分);


⑥您看我们所发生的医疗费用中,起付线以下、封顶线以上、自付部分和自费部分都需要自己掏腰包(图阴影),我把它涂成阴影,那白色部分就是可报部分,您看,阴影部分远远大于白色部分;


通过这个图您也可看到,我们庞大的医疗费用仅靠社保是远远不够的。而且随着医疗费用增加,这个缺口会越来越大。这正像朱镕基总理说的那样“社保只是低水平的保,而不是包”。因此购买一部分商业保险作为补充是很有必要的。


2.医保是基础,商业保险才能“包”



①起付和自付部分,可通过商业保险的门诊报销、住院津贴类险种进行二次报销,减少支出。


②自费内容和封顶线以外的费用可通过商业保险的健康险、重疾险来补偿,一旦确诊,立即赔付,助力治疗,弥补收入。



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